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冠脈介入病例分享

心內(nèi)科 杜燕兵

冠狀動(dòng)脈介入治療是一種用于治療冠心病的微創(chuàng)手術(shù)方法。它包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（ＰＴＣＡ）和冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。介入治療可以有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌血流，減少心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。在介入治療過程中，醫(yī)生會(huì)通過導(dǎo)管將球囊和支架送入冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位，然后擴(kuò)張球囊以撐開狹窄的血管，并在必要時(shí)植入支架以保持血管通暢。

冠脈介入治療病例分享如下：一般情況：孫某，６８歲，男性。

主訴：發(fā)作性胸痛、胸悶２０年余，再發(fā)半月。

現(xiàn)病史：患者于約２０年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、胸痛，呈針刺樣疼痛，位于心前區(qū)，持續(xù)時(shí)間約１分鐘左右，可自行緩解，后至河南武警總隊(duì)醫(yī)院就診，經(jīng)完善相關(guān)檢查后診斷為“冠心病不穩(wěn)定性心絞痛”，給予對(duì)癥治療（具體不詳）。２０年來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，期間多次在我院治療，現(xiàn)口服“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾片、硝酸異山梨酯片”等藥物維持治療，療效尚可。半月前，患者爬山后上述癥狀頻繁發(fā)作，持續(xù)時(shí)間最長約１０分鐘，伴微汗，含化“速效救心丸”可緩解，今患者為進(jìn)一步治療特來我院就診，結(jié)合臨床癥狀以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”為診斷收住我院。

既往史：患“高血壓病”１７年余，血壓最高達(dá)１９０／１２０ｍｍＨｇ，現(xiàn)口服“卡托普利片”治療，血壓控制不穩(wěn)定；患“陳舊性腦梗死”２年余，遺留左側(cè)半身麻木，平素口服“通心絡(luò)膠囊、甲鈷胺片、維生素Ｂ１片”治療。

個(gè)人史：生于原籍，無外地及疫區(qū)接觸史，無放射性物質(zhì)及有害毒物接觸史，無抽煙、飲酒等不良嗜好。

婚育史：２３歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，老伴體健，育１子２女，均體健。

家族史：母已故，死因不詳，父健在，兄弟姐妹６人，患者排行老大牞余均體健，１子２女均體健，否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：體溫：３６．７℃脈搏：６８次／分呼吸：２０次／分，血壓：１７０／１０２ｍｍＨｇ頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性音。心界無擴(kuò)大，心率６８次／分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，腹部聽診無雜音。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。

初步診斷：１．冠心病不穩(wěn)定型心絞痛

２．高血壓３級(jí)很高危組

３．腦梗死后遺癥

患者對(duì)癥輸液后癥狀有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步明確診斷，建議患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，必要時(shí)行ＰＣＩ治療。術(shù)前雙抗凝３天，完善相關(guān)檢查排除相關(guān)禁忌癥。

手術(shù)過程：經(jīng)患者同意，在介入手術(shù)室行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，２％利多卡因針局麻擬穿刺部位皮膚，ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法成功穿刺右橈動(dòng)脈，置入６Ｆ繞鞘，經(jīng)鞘管注入肝素鈉針５０００ｕ、硝酸甘油針２００ｕｇ，Ｊ型導(dǎo)絲引導(dǎo)下送５ＦＴＩＧ造影導(dǎo)管至左右冠口，多體位照射結(jié)果示：①冠脈分布呈均勢性型；②ＬＭ內(nèi)膜光滑，前向血流ＴＩＭＩ３級(jí)；ＬＡＤ近中段彌漫性狹窄８５％，遠(yuǎn)段內(nèi)膜不光滑，前向血流ＴＩＭＩ３級(jí)；ＬＣＸ近段次全閉塞，前向血流ＴＩＭＩ２級(jí)；③ＲＣＡ近段內(nèi)膜欠光滑，中段第二轉(zhuǎn)折前彌漫性狹窄５０％，后三叉前狹窄６０％，前向血流ＴＩＭＩ３級(jí)。造影結(jié)果：雙支血管病變，冠心病。Ｊ型導(dǎo)絲送ＥＢＵ３．５指引導(dǎo)管至左冠開口；沿ＥＢＵ３．５指引導(dǎo)管送Ｓｉｏｎ導(dǎo)絲至ＬＡＤ遠(yuǎn)端，沿Ｓｉｏｎ導(dǎo)絲依次送波科２．０＊２０ｍｍ預(yù)擴(kuò)張球囊、樂普２．７５＊１０ｍｍ切割球囊至病變處，以６～１４ａｔｍ擴(kuò)張，擴(kuò)張多次，造影：無夾層，殘余狹窄３０％，前向血流ＴＩＭＩ３級(jí)；先后送美敦力３．０＊２６ｍｍ支架、賽諾３．５＊２５ｍｍ支架至病變處牞準(zhǔn)確定位后釋放，次數(shù)２次，造影顯示：支架膨脹滿意，無殘余狹窄及夾層，前向血流ＴＩＭＩ３級(jí)。另送一ｓｉｏｎ導(dǎo)絲至ＬＣＸ近端，多次嘗試成功穿過次全閉塞處進(jìn)入遠(yuǎn)段；沿分支導(dǎo)絲送波科２．０＊２０ｍｍ預(yù)擴(kuò)張球囊至病變處，準(zhǔn)確定位后釋放，次數(shù)３次；造影顯示：血流恢復(fù)ＴＩＭＩ３級(jí)，狹窄明顯減輕，送鼎科２．０＊２５ｍｍ藥物球囊至病變段，準(zhǔn)確定位后釋放，時(shí)間４０秒；造影顯示：無殘余狹窄及夾層，前向血流ＴＩＭＩ３級(jí)。結(jié)束手術(shù)，拔出鞘管，橈動(dòng)脈加壓止血帶包扎。術(shù)中術(shù)后無不適，生命體征平穩(wěn)，安返病房，囑多飲水促進(jìn)造影劑排泄，監(jiān)測心率、血壓等體征。

重要提示：急性心梗盡早開通血管最重要：急診ＰＣＩ或溶栓，分秒必爭！時(shí)間就是心肌！